KRONİK VENÖZ YETMEZLİK
Alt ekstremitelerin kronik venöz yetmezlik (KVY), asemptomatik fakat kozmetik problemlerden venöz ülser gibi ciddi semptomlara kadar değişen çeşitli klinik spektrumlarda kendini gösterir. KVY nispeten yaygın bir tıbbi sorundur, ancak sorunun büyüklüğünün ve etkisinin yeterince anlaşılmaması ve ayrıca birincil ve ikincil venöz bozuklukların ortaya çıkan çeşitli belirtilerinin tam olarak tanınmaması nedeniyle sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından genellikle göz ardı edilir.
GİRİŞ
Alt ekstremitelerin kronik venöz yetmezliği (KVY), asemptomatik fakat kozmetik problemlerden ciddi semptomlara kadar uzanan geniş bir klinik spektrum ile ilişkilidir. Buna telenjiektaziler (veya örümcek damarlar), retiküler damarlar, varisli damarlar, ödem, pigmentasyon ve/veya egzema, lipodermatoskleroz, beyaz atrofi ve venöz ülserasyon dahildir. KVY nispeten yaygın bir tıbbi sorundur, ancak sorunun büyüklüğünün ve etkisinin yeterince değerlendirilmemesi ve ayrıca birincil ve ikincil venöz bozuklukların çeşitli tezahürlerinin tam olarak tanınmaması nedeniyle sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından genellikle göz ardı edilir. KVY’nin tahmini prevalansı popülasyon çalışmalarına bağlı olarak değişmekle birlikte, bireylerin %50’ye varan kısmında alt ekstremitelerde anormal venöz akımlar gözlenir.
İlerleyen yaş, aile öyküsü, uzun süreli ayakta kalma, obezite, sigara içme, sedanter yaşam tarzı, alt ekstremite travması, geçirilmiş venöz tromboz, arteriyovenöz şant varlığı, yüksek östrojen durumları ve gebelik, KVY için risk faktörleri olarak kabul edilir.
Şekil 1. Alt ekstremitenin venöz sistemi. (A) Büyük safen veni ve dalları. (B) Küçük safen ven ve varyasyonları. (C) Perforan venler. SEV, yüzeyel epigastrik ven; SCI, yüzeyel sirkümfleks iliak ven; CFV, ana femoral ven; EPV, dış pudendal ven; SFJ, safenofemoral bileşke; AASV, büyük safen venin ön aksesuarı; PASV, büyük safen venin arka aksesuarı; GSV, büyük safen ven; CE, küçük safen venin kraniyal uzantısı; PV, popliteal ven; SPJ, safenopopliteal bileşke; FV, femoral ven.
PATOFİZYOLOJİ
Alt ekstremitelerde KVY’nın klinik olarak ortaya çıkmasının ana patofizyolojik nedeni, venöz kapak reflüsü, venöz akış obstrüksiyonu veya her ikisinin neden olduğu ambulatuar venöz hipertansiyondur. Ayak veninin venöz basıncı, iskelet kası kontraksiyonu olmadan hareketsiz pozisyonda 80-90 mmHg kadar yüksektir. Sağlam venöz kapakçıkları olan bir kişide, ambulasyon sırasında bu basınç 30 mmHg’nin altına düşer. Ancak KVY’li bir hastada bacak hareketleri ile venöz basınçta meydana gelen azalma zayıflar. Perforatör damarlardaki kapakçıklar yetersiz ise baldır kası kasılması ile derin damarlarda oluşan yüksek basınçlar yüzeyel sisteme ve derideki mikro sirkülasyona iletilebilir. Buna ambulatuar venöz hipertansiyon denir. Derin ven trombozu (DVT) sonrası post trombotik sendrom, ayrıca venöz akışın kalan tıkanıklığı nedeniyle venöz hipertansiyona ve kapak hasarına bağlı kapak reflüsüne neden olur.
VENÖZ SİSTEM ANATOMİSİ VE VARYASYONLARI
KVY veya varisli damarların patofizyolojisini ve bunların endovenöz ablasyonlar gibi terapötik seçeneklerini anlamak için damarların anatomisini ve varyasyonlarını bilmek gerekir. Anatomik terminolojinin isimlendirilmesine ilişkin fikir birliği, 2001 ve 2005 yıllarında Uluslararası Disiplinlerarası Komite tarafından oluşturulmuştur. Venöz sistem üç ana bileşene ayrılabilir: yüzeyel venöz sistem, derin venöz sistem ve perforan venler.
Yüzeyel Venöz Sistem
Yüzeyel venöz sistem, deri ve deri altı dokulardan kan akışını drene eder (Şekil 1). Tarihsel olarak, derin kas fasyasının üzerinde yer alan ve derin damar olmayan damarlar yüzeyel damarlar olarak kabul edilir. Yüzeyel venöz sistem, safen kılıfı ile kas fasyası arasında uzanan büyük safen ven (GSV) ve küçük safen ven (SSV) gibi kalın duvarlı trunkal venlere ve deri ile safen fasyası arasında uzanan ince duvarlı yüzeyel veya epifasiyal kollara ayrılabilir. Damarlar ile kılıf veya fasya arasındaki bu ilişki, ultrasonda Mısırlı gözü gibi görünür (Şekil 2A). Bu bulgu safen damarları tanımlamak için anahtar bir belirteç olarak kullanılır. Ancak, hastaların sadece %50’sinde safen ven ayak bileğinden kasığa kadar tüm safen kompartıman boyunca yerleşmiştir.
Şekil 2. Yüzeyel femoral damarların sonografik görüntüsü. (A) Mısırlı gözü: safen kompartımanı oluşturan fasiyal bileşenleri gösteren, kompresyonlu ve kompresyonsuz uyluktaki büyük safen venin transvers görüntüsü. (B) Sağ kasıktaki ana femoral ven (CFV) ve arterin transvers görüntüs: Mickey Mouse görünümü. GSV büyük safen ven; CFA, ana femoral arter; SFJ, safenofemoral bileşke.
GSV vücuttaki en uzun damardır (Şekil 1A). Ayağın medial tarafından kaynaklanır ve medial malleolusun önünden yükselir, baldır ve uyluğun medial tarafı boyunca uzanır ve ana femoral vene (CFV) akar. Tibial kısımda GSV iki kol tarafından birleştirilir: büyük safen venin arka aksesuarı (PASV; daha önce Leonardo’nun veni olarak anılırdı) ve büyük safen venin ön aksesuarı (AASV). Klinik olarak PASV, venöz ülserasyonu olan hastalarda önemlidir, çünkü posterior tibial perforanlar (önceki adıyla Cockett) posterior tibial venleri ve PASV’yi birbirine bağlar, ancak distal GSV’yi bağlamaz.
Safenofemoral bileşke (SFJ veya safen bileşke veya safen ark), akım paternlerini, tedavi yaklaşımlarını ve varislerin nüksünü anlamak açısından kritik bir alandır. DUS kullanılarak, ortak femoral arter, CFV ve GSV’yi içeren “Mickey Mouse” bulgusu (Şekil 2B), bir işaret olarak kullanılabilir. SFJ, CFV’nin terminal ve preterminal kapakçıkları ile GSV’ye drene olan üç ana kol arasındaki alanı içerir: dış pudendal, alt epigastrik ve dış sirkumfleks iliak venler. Endovenöz ablasyon ile ilgili olarak, yüzeyel inferior epigastrik venin korunması, endovenöz ısı kaynaklı trombüsün (EHIT) femoral vene yayılma insidansını azalttığına inanılmaktadır. SFJ’nin anatomik varyasyonları önemlidir. SFJ’nin ana distal kolu AASV’dir. Hastaların yaklaşık yarısında AASV vardır. AASV tekrarlayan varislerin kaynağı olabileceğinden tanı ve tedavide önemlidir.
SSV, ayağın dorsolateral yüzünden kaynaklanır, lateral malleolün arkasından ve baldırın posterolaterali boyunca yükselir ve popliteal vene akar (Şekil 1B). SSV’nin popliteal vene birleştiği safenopopliteal bileşke (SPJ) değişkenlik gösterir. SSV’nin kraniyal uzantısı (CE), uzuvların %95’inde bulunur ve SSV’nin devamıdır. Bununla birlikte, ekstremitelerin yaklaşık %25’inde SSV’nin derin venlerle bağlantısı yoktur ve CE olarak uyluğun arka kısmına kadar devam eder. SPJ’nin yeri popliteal bölgenin üzerinde bulunur, ancak ekstremitelerin %25’inde popliteal bölgenin çok üzerindedir.
Derin Venöz Sistem
Derin venöz sistem, alt ekstremitelerdeki venöz kan akışının yaklaşık %90 ından sorumlu olan düşük basınçlı, yüksek hacimli bir sistemdir. Derin damarlar genellikle yüzeyel damarlardan daha ince bir duvara sahiptir. Ancak kas ve/veya fasya tarafından desteklenirler. Bu sert bir kompartman oluşturur ve bir toplardamarın yürüme esnasında yukarı doğru akan venöz kanı pompalamasını sağlar. Tüm derin venler, kas içi damarların (soleal ve gastrocnemius) distal tarafı dışında genel olarak karşılık gelen arterleri takip eder. Ön ve arka tibial ven, peroneal ven, soleal ven ve gastrokinemius veni infrapopliteal bölgede yer alır. Derin venöz sistemin ana işlevi sağ kalbe venöz dönüş sağlamaktır.
Pelvis venleri üç ana damardan oluşur: dış iliak ven, iç iliak ven ve ana iliak ven. İliak vendeki tıkanıklık KVY’de önemli bir rol oynar. DVT’den sonra, ancak %20 ile %30’u tamamen rekanalize olur ve rezidüel obstrüksiyon ciddi KVY ile ilişkilidir. Bu tip oklüzyon trombotik oklüzyon olarak kategorize edilir. Bu, stent ile tedavi edilebilir, ancak bu tip bir lezyonun geçirgenliği trombotik olmayan oklüzyona göre daha düşüktür. Aksine, stenoz gibi non-trombotik iliak ven lezyonları da KVY’ye neden olabilir. İliak ven kompresyon sendromu (veya May-Thurner sendromu), sol iliak venin sağ iliak arter ile beşinci lomber omur arasında sıkışması sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur. Bu tür lezyonlar asemptomatik popülasyonun yarısında bulunabilse de, DVT veya KVY gibi klinik sekeller, hastaların yaklaşık %3 ila %5’inde. Gonadal ve internal iliak damarlardaki retrograd akım olarak tanımlanan pelvik KVY, doğurganlık çağındaki kadınlarda engel oluşturan kronik pelvik ağrının yaygın bir nedeni olan pelvik konjesyon sendromunun altında yatan nedendir ve bu sendromda endovasküler embolizasyon tercih edilen tedavi haline gelmiştir.
Perforan Venler
Perforan venler, yüzeyel ve derin venöz sistemler arasında köprü oluşturan kanallardır (Şekil 1C). Bu damarlar derin fasyayı oblik olarak delerler ve derin venöz sistemden yüzeyel venöz sisteme reflüyü önleyen kapakçıklar nedeniyle baldır kası kasılması sırasında kan akışının dengelenmesinde anahtar rol oynarlar. Perforan venler çok sayıdadır ve düzen, bağlantı ve boyut bakımından oldukça değişkendir. Klinik olarak önemli dört perforan grubu vardır: üst uyluk (Hunterian), alt uyluk (Dodd), diz seviyesinde (Boyd) ve baldır bölgesinde (Cockett). Perforan ven kapak yetersizliği her zaman KVY ile ilişkili olmasına rağmen, perforan yetmezliğinin nedeni bilinmemektedir ve C2 hastalarında perforan venlerin rutin tedavisi desteklenmemektedir.
Ven Valvleri
Ayakta dururken, alt ekstremite venöz sistemindeki kanın basıncının, dolaşıma geri dönmesi için yerçekimi ve karın içi basıncı yenmesi gerekir. Buna göre, venöz sistemdeki kapakçıklar, kan akışının doğru şekilde sürdürülmesinde esastır.
Normal venöz kapaklar tipik olarak biküspittir ve tek yönlüdür. Bu kapakçıklar tipik olarak hafifçe genişlemiş bir damarda bulunabilir. Kan akışının periferden merkeze ve nihayetinde sağ kalbe doğru olmasını sağlarlar. Bu kapakların işlev bozukluğu, KVY’li hastalarda görülebilen venöz reflü veya retrograd akışa neden olur. Yerçekimi etkisiyle distal venlerdeki basınç artışını önlemek için venöz kapakların sayısı proksimalden distale doğru artar. Perforan damarlarda ayrıca derin venöz sistemden yüzeyel venöz sisteme geri akışı önleyen kapakçıklar bulunur. Bununla birlikte, ayak damarları ve iliak damarların kapakçıkları yoktur. GSV’de en az 6 valf bulunur ve SSV’de 7 ila 10 valf bulunur. Tibial venler 2 santimetrede bir valf bulundurur.
Baldır kası pompası venöz yeterlilik için de önemlidir. Baldır kası pompası periferik kalp olarak adlandırılır. Baldır kasının kasılması ile damarlar sıkışır ve kan tek yönlü kapakçıklarla uyumlu olarak yukarı doğru pompalanır. Ambulasyon sırasında baldır kas pompası venöz sistemi boşaltır ve venlerdeki basınç azalır. Kas pompasının gevşemesi daha sonra kanın derin venöz sisteme yeniden dolmasını sağlar. Yüzeyel venöz sistem, derin venöz sistem, perforan damarlar veya venöz kollardaki kapakçıkların işlev bozukluğu, “venöz reflü” adı verilen retrograd kan akışına izin vererek KVY’ye neden olur. KVY ile başvuran hastaların %90’ını yüzeyel venlerin reflüsü oluşturur.
Klinik Sunum
KVY’nın klinik özellikleri arasında rahatsızlık, şişlik, varisli damarlar ve cilt değişiklikleri veya ülserasyon yer alır. Venöz bacak rahatsızlığı genellikle uzun süre ayakta durduktan sonra donuk bir ağrı, zonklama veya ağırlık veya basınç hissi olarak tanımlanır ve bacağın kaldırılması, kompresyon çorapları veya yürüyüş gibi venöz basıncı azaltan herhangi bir önlemle giderilir. Bununla birlikte, KVY’nin diğer klinik özelliklerine sahip hastaların tahmini %20’sinde bacak rahatsızlığı yoktur, oysa hastaların yaklaşık %10’unda tek klinik özellik budur. Varisli hastalarda venöz distansiyon nedeniyle hassasiyet mevcut olabilir. Derin ven tıkanıklığı olan hastalarda venöz topallama olabilir.
Bacak ödemi, KVY’nın ortak bir özelliğidir. Genellikle çukurlaşma şeklindedir ve günün saatine ve ortostaza göre belirgin şekilde değişir. Ödem, perimalleolar bölgede başlar ve bacağa yükselir. Bilateral bacak ödemine konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendroma sekonder hipoalbuminemi veya ciddi hepatik hastalık, hipotiroidizme bağlı miksödem, dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ve tiyazolidindionlar gibi ilaçlar neden olabilir.
Yağ birikiminin neden olduğu lipödemin neden olduğu çukurlaşmayan bacak ödemi de düşünülmelidir. Lipödemin ayak tutulumu yoktur. Klinik olarak lenfödemden (fleboödem) ayırt etmek bazen zordur. Stemmer’s bulgusu, lenfödemin klinik özelliklerinden biridir. Ek olarak, KVY vakalarının üçte birine kadarı sekonder lenfödeme neden olur, ancak bu sekonder lenfödem (flebolenfödem), altta yatan KVY düzeltilirse düzelebilir.
Varisli damarlar genişlemiş, şişkin, yüzeyel damarlardır, çapları en az 3 mm’dir ve giderek daha kıvrımlı ve geniş hale gelir. Varisli hastalar genellikle asemptomatiktir ancak yine de bacaklarının kozmetik görünümünden endişe duyarlar. Yüzeysel tromboflebit gelişirse ağrıya neden olurlar ve uzun süreli kanamaya neden olabilirler.
Kutanöz değişiklikler deri hiperpigmentasyonu, staz dermatiti ve ülserasyonu içerir. Hiperpigmentasyon hemosiderin birikiminden kaynaklanır. Akantozis nigrikans veya hemosideroz gibi venöz olmayan durumlarda hiperpigmentasyon daha yaygındır veya vücudun diğer bölgelerini tutar. Staz dermatiti psoriasis, periarteritis nodosa veya alerjik dermatitten ayırt edilmelidir. Lipodermatoskleroz, deri altı yağının bir tür iltihaplanmasıdır. Venöz ülser iskemik ülserden ayırt edilebilir; iskemik ülserler venöz ülserlerden daha derindir ve sıklıkla kangrenli kenarlara veya kangrenli bir tabana sahiptir.
SINIFLANDIRMA
CEAP (klinik, etiyolojik, anatomik, patofizyolojik) sistemi, kronik venöz bozuklukların şiddetini karakterize etmek için bu bozuklukların bir dizi semptom ve bulgusunu birleştirir (Tablo 1). Ayrıca etiyolojiyi doğuştan, birincil veya ikincil olarak geniş bir şekilde sınıflandırır; etkilenen damarları yüzeyel, derin veya perforan olarak tanımlar ve patofizyolojiyi reflü, obstrüksiyon, her ikisi veya hiçbiri olarak karakterize eder. Bununla birlikte, bu sistem venöz şiddet skorlaması için kullanışlı değildir, çünkü bileşenlerinin çoğu nispeten durağandır ve diğerleri ayrıntılı alfabetik gösterimler kullanır. Ek bir skorlama sistemi (Tablo 2), standart bir klinik değerlendirmeye, klinik şiddetin değerlendirilmesine ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesine izin verir.
TEŞHİS
KVY’nın doğru teşhisini koymak için eksiksiz bir öykü ve fizik muayene önemlidir. Fizik muayene venlerin maksimum distansiyonunu sağlamak için dik pozisyonda yapılmalıdır. Non-invaziv ve invaziv diagnostik testler tanıya yardımcı olmalıdır. KVY’yi değerlendirmek için kullanılan yöntemler aşağıda açıklanmıştır; ancak DUS vurgulanacak ve diğerleri kısaca gözden geçirilecektir. Kapsamlı incelemeler daha önce yayınlanmıştır.
Tablo 1. Kronik venöz bozukluklarda CEAP sınıflandırması
CEAP; klinik, etiyolojik, anatomik, patofizyolojik.
a Tanımlayıcı A (semptomatik) veya S (semptomatik) , C klinik sınıfından sonra gelir.
b C4, A ve B olarak alt gruplara ayrılır; B hastalığın daha şiddetli olduğunu ve daha yüksek ülser gelişimi riskini gösterir.
Brodie-Trendelenburg testi, derin ve yüzeyel reflüyü ayırt etmede yardımcıdır. Hasta yatar ve damarları boşaltmak için bacak kaldırılır. Daha sonra yüzeyel damarlar üzerine turnike yerleştirilir veya manuel olarak elle bası yapılır ve hastadan ayağa kalkması istendikten sonra damarlar izlenir. Varisli damarların> 20 saniye dolmaları varislerin yüzeyel venöz yetmezlikten kaynaklandığını gösterir. Aksine, derin (veya kombine) venöz yetmezlik varlığında varisli damarlar hızla genişleyecektir.
Pletismografi
Pletismografi; reflü, obstrüksiyon ve kas pompası disfonksiyonu dahil olmak üzere KVY’nin patofizyolojik mekanizmalarının her bir potansiyel bileşenini ölçen invaziv olmayan bir venöz testtir. Venöz hacim, venöz dolum süreleri, maksimum venöz çıkış, segmental venöz kapasitansı ve ejeksiyon fraksiyonu belirlenebilir. Dört temel pletismografi türü vardır: empedans pletismografisi, gerinim ölçer pletismografisi, fotopletismografi ve hava pletismografisi.
Kullanımının karmaşıklığından dolayı, bu tekniğin kullanımı, DUS’un KVY patofizyolojisi hakkında kesin bilgi sağlamadığı akademik veya hastane ortamlarıyla sınırlıdır.
Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Venografi
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntülerindeki gelişmeler venöz hastalığın daha iyi değerlendirilmesine olanak sağlasada, KVY’nin nedenini belirlemek ve tedaviyi planlamak için bu tekniklere nadiren ihtiyaç duyulur. Optimum görüntüleri elde etmek ve belirli bir venöz sistemdeki artefaktları önlemek için venöz dolum süresine dayalı uygun görüntü alma zamanlaması gereklidir. Ek olarak, bu teknikler fonksiyonel bilgi sağlamaz. Bununla birlikte, bu teknikler en çok proksimal venlerde yer alan fokal veya kompleks lezyonları, bunları çevreleyen yapıları değerlendirmek ve intrensek veya ekstrinsik obstrüksiyonu değerlendirmek için yararlıdır.
Venöz Dupleks Ultrasonografi
DUS şu anda KVY için en yaygın ve yararlı tanı tekniğidir; etiyolojik ve anatomik bilgi sağlar. DUS, yüzeyel ve derin venlerde venöz tıkanıklık ve venöz reflü varlığını saptamak için B-modu görüntüleme ve spektral Doppler’in bir kombinasyonunu kullanır. Renk yardımlı DUS, venöz akış modellerini görselleştirmek için kullanışlıdır.
Venöz Tıkanıklık Teşhisi
Akımın olmaması, künt genişleme, ven içinde ekojenik trombüsün varlığı veya venin kompresyon manevrasıyla kollabe olmamasından venöz obstrüksiyon tanısı konulabilir. (Şekil 3). İnferior vena kava; iliak, femoral ve popliteal damarlar gibi büyük damarlar istirahatte spontan kan akışı gösterir. Bu akış, solunum değişikliklerini yansıtır (Şekil 4A). İnspirasyon sırasında artan karın içi basıncı nedeniyle normal akış inspirasyon sırasında durur ve ekspirasyon sırasında geri döner. Baldır damarları gibi küçük damarlar boyutları nedeniyle genellikle kendiliğinden akış göstermezler. Kendiliğinden akışın olmaması, inceleme alanının proksimalinde veya distalinde bir tıkanıklığı gösterebilir. Ek olarak, önemli solunum değişiklikleri olmaksızın neredeyse sabit yüksek hızlı akış, proksimal bir stenoz veya oklüzyona işaret eder (Şekil 4B). Spontan akım ayakta değil sırtüstü veya hafif ters Trendelenburg pozisyonunda değerlendirilmelidir. Normal damarlarda merkezi hareket eden akışı artırmak için baldır üzerine orta derecede sıkı bir baskı uygulanarak yapılan augmentasyon ile değerlendirilebilir. Bir kompresyon uygularken, sıkmak ve yaklaşık 0,25 saniye tutmak ve sonra bırakmak en iyisidir. Bu manevra ven segmentinin açıklığını doğrulamak için kullanılır. Augmentasyonun kesilmesi obstrüksiyonu düşündürür. Bununla birlikte, bu manevranın en büyük sınırlaması, sıkıştırma kuvvetinin değişkenliğidir. Sıkıştırılabilirlik, intralüminal trombüsü teşhis etmenin en güvenilir yoludur ve bu teknik, kısa eksenli bir görünümde gerçekleştirilir. İliak vende non-trombotik stenoz, iliak venlerde DUS’ta artan kan akış hızı ile görülebilir (Şekil 5).
Venöz Reflü Teşhisi
Venöz reflü, akış yönü ile tespit edilir. Ayağa doğru herhangi bir önemli ters akış, venöz reflü olarak kabul edilir (Şekil 6).
Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru
| Bulgu | Yok=0 | Hafif=1 | Orta=2 | Şiddetli=3 |
| Ağrı | Yok | Ara sıra, günlük aktiviteyi kısıtlamıyor | Günlük, günlük aktiviteyi engellemiyor | Günlük, çoğu günlük aktiviteyi sınırlıyor |
| Variköz venler | Yok | Az sayıda, ayak bileğini de içeren izole dal varisleri veya kümeleri | Baldır veya uylukla sınırlı | Baldır ve uylukta
|
| Venöz ödem | Yok | Ayak ve bileğe sınırlı | Bilek üstüne uzanıyor ancak diz üstüne çıkmıyor | Dize ve üstüne uzanıyor |
| Cilt pigmentasyonu | Yok veya fokal | Perimalleolar bölgeyle sınırlı | Diffüz, baldırın alt üçte birinin altında | Baldırın alt üçte birinin daha yukarısında yayılmış |
| İnflamasyon | Yok | Hafif selülit, ülser sınırı perimalleoler bölge ile sınırlı | Diffüz, baldırın alt üçte birinin altında | Baldırın alt üçte birinin daha yukarısında yayılmış |
| Endurasyon | Yok | Perimalleolar bölgeyle sınırlı | Diffüz, baldırın alt üçte birinin altında | Baldırın alt üçte birinin daha yukarısında yayılmış |
| Ülser sayısı | 0 | 1 | 2 | ≥ 3 |
| Ülser süresi | U | <3 ay | 3-12 ay | > 12 ay |
| Ülser boyutu | U | Çapı < 2cm | Çapı 2-6 cm | Çapı > 6 cm |
| Kompresyon tedavisi | Kullanılmadı | Aralıklı | Çoğu gün | Tam uyum |
Şekil 3. Sıkıştırılabilirliğin sonografik değerlendirilmesi. (A) Normal ven içinde ekojenik trombüsü olmayan sıkıştırılabilir popliteal ven. (B) Akut derin ven trombozunda ekojenik trombüs ile sıkıştırılamayan genişlemiş popliteal ven. (C) Kronik derin ven trombozunda lümen içinde kısmen rekanalize ekojenik trombüs ile kısmen sıkıştırılabilir popliteal ven. A, atardamar; V, toplardamar.
Venöz reflü ters Trendelenburg pozisyonunda değerlendirilir. Ters akış provokasyon manevrası olmadan saptanabilsede, venöz reflüyü doğrulamak için valsalva manevrası veya baldıra bası yaparak augmentasyon uygulamak kullanılabilir. Valsalva manevrası karın içi basıncı artırır. Bu testin birincil amacı, merkezi damarlardaki akış özelliklerini ve valf fonksiyonlarını değerlendirmektir. Aşağı doğru basınç, çalışan valfe ulaşana kadar işlevsiz valfler aracılığıyla aşağı doğru iletilir. Augmentasyon sonra uzamış ters akış venöz reflüyü düşündürür. Bununla birlikte, tercih edilen provokasyon manevrası, ayakta dururken hızlı kaf indirme ile kaf şişirme-söndürme tekniğinin kullanılmasıdır. Bu teknik, bacağın yüzeyel ve derin damarlarındaki reflüyü saptamak için daha düzgün ölçülebilir sonuçlar sağlar. Reflünün süresi reflü zamanı olarak adlandırılır. Hızlı venöz reflü normal kabul edilir. Günümüzde reflü için patolojik kabul edilen değerler femoral veya popliteal venlerde>1.0 saniye, safenöz sistemlerde> 0.5 saniye ve perforanlarda> 0.35 saniyedir. Reflü süresi hastalığın ciddiyetini yansıtsada, klinik belirtilerle korele değildir [51].
KVY’li hastalarda DUS muayenesi, hem damarların anatomik modellerini hem de ekstremitelerin venöz kan akışındaki anormallikleri göstermelidir. Aşağıdaki veriler oluşturulmalıdır: (1) hangi safen bileşkelerin yetersiz olduğu, yerleri ve çapları; (2) uyluk ve bacaklarda safen damarlarındaki geri akışın boyutu ve çapları; yetmezlik olan perforan damarların sayısı, yeri, çapı ve işlevi; (3) reflü gösteren diğer ilgili damarlar; (4) daha önce tarif edilen damarlardan değilse, tüm yüzeyel varislerin dolma kaynağı; (5) hipoplastik, atretik olan, olmayan veya çıkarılmış damarlar; ve (6) kapakçıkların yetkinliği ve önceki venöz tromboz öyküsü dahil olmak üzere derin venöz sistemin durumu.
İntravasküler Ultrason
Venöz intravasküler ultrason (IVUS), iliak venöz çıkış obstrüksiyonunun morfolojik tanısında (Şekil 7) konvansiyonel venografiden üstün olduğu ve venöz stentlerin doğru yerleştirilmesinde paha biçilmez bir yardım olduğu için, venöz perkütan girişimde, kronik venöz iliofemoral hastalığın tedavisinde hızla kabul görmektedir.
Şekil 4. Femoral venlerin doppler ultrasonu. (A) Augmentasyon manevrasına normal yanıt ve respiratuar değikliklerle spontran kan akışı. (B) Önemli solunum değişiklikleri olmaksızın neredeyse sabit yüksek hızlı akış, proksimal stenoz veya oklüzyona işaret eder. CFV, ana femoral ven.
Şekil 5. Sağ sol iliak vende trombotik olmayan stenozu olan bir hastada iliak venlerin Doppler ultrasonu. (A) Sağ eksternal iliak vende (EIV) solunum değişiklikleriyle birlikte normal spontan kan akışı. (B) Sol EIV’de artmış hız.
Şekil 6. Manuel augmentasyon sonrası venöz reflü. (A) Augmentasyon manevrasından sonra patolojik olmayan ani reflü (femoral vende reflü süresi <1.0 saniye). (B) Augmentasyon manevrasından sonra patolojik reflü (büyük safen vende reflü süresi> 0,5 saniye). CFV, ana femoral ven; GSV, büyük safen ven.
TEDAVİ
KVY belirtileri ve/veya semptomları olan tüm hastalar başlangıçta konservatif olarak tedavi edilmelidir. Kompresyon çoraplarının kullanımı konservatif tedavinin temel dayanağıdır. Bununla birlikte, obez bir hastada kilo verme, düzenli yürüme egzersizi ve sigarayı bırakma gibi risk modifikasyonu da konservatif yaklaşım olarak hastada teşvik edilmelidir. KVY’nin tanı ve tedavisine genel bakış, Eberhardt ve Raffetto tarafından iyi bir şekilde gösterilmiştir [2].
Kompresyon Çorapları
Kompresyon çoraplarının amacı, bacağa dereceli dış kompresyon sağlamak ve venöz hipertansiyonun hidrostatik kuvvetlerine karşı koymaktır. Kademeli kompresyon çorapları, kademesiz kompresyon çoraplarına göre tercih edilir. Postoperatif hastalarda DVT’nin önlenmesi açısından diz boyu ve uyluk boyu kademeli kompresyon çorapları arasında fark yoktur. Diz boyu çoraplar çoğu hasta tarafından, özellikle yaşlı hastalar tarafından daha iyi tolere edilir. 20 ile 30 mmHg kompresyon basıncı arasında olan çoraplar ödemli veya ödemsiz (C2 ila C3) varisli damarlarda önerilir. İlerlemiş venöz cilt değişikliği veya venöz ülseri (C4 ila C6) olan hastalarda semptomların giderilmesi için 30 ila 40 mmHg arasında bir basınca sahip çoraplar önerilir. Nükseden ülseri olan hastalarda, 40 ila 50 mmHg basınçta değişen çoraplar önerilir.
Mevcut klinik uygulama kılavuzları, safen ven ablasyonu için aday olmayan semptomatik varisli hastalar için orta basınç (20 ila 30 mmHg) kullanan kompresyon tedavisini önermektedir. Ek olarak, kompresyon tedavisi, venöz ülserlerin iyileşmesinde birincil terapötik modalite olarak ve ülser nüksünün önlenmesi için yüzeyel ven ablasyonuna yardımcı tedavi olarak önerilmektedir. Kompresyon çoraplarının klinik etkinliğine rağmen, uygulama güçlüğü (kırık veya artrit), fiziksel kısıtlamalar (obezite, kontakt dermatit, hassas, kırılgan veya nemli cilt) ve eşlik eden arteryel yetmezlik dahil olmak üzere uygulamada birçok sınırlama vardır. Birçok makaleye göre, hastaların yaklaşık yarısı gerginlik ve sıcaklık gibi çeşitli nedenlerle kompresyon tedavisine devam edemez.
Medikal Tedavi
Semptomatik varisli damarların, ayak bileği şişmesinin ve venöz ülserlerin tedavisinde venoaktif ilaçlar düşünülebilir. Pek çok bileşik değişen başarılı sonuçlar ile denenmiştir, ancak en umut verici ilaçlar saponinler (ör., at kestanesi çekirdeği özü [aescin]), gama-benzopirenler (flavonoidler) (ör: rutosid, diosmin ve hesperidin), mikronize saflaştırılmış flavonoid fraksiyonu (MPFF) ve diğer bitki özleri (örneğin, Fransız deniz çamı kabuğu özü). Bu venoaktif ilaçları kullanmanın prensibi venöz tonusu ve kılcal geçirgenliği iyileştirmektir, ancak bu ilaçların kesin etki mekanizması bilinmemektedir. Bir Cochrane meta-analizi, KVY tedavisinde venoaktif ilaçların küresel kullanımını desteklemek için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır.
Pentoksifilin, mikrodolaşım düzeyinde enflamatuar sitokin salınımını, lökosit aktivasyonunu ve trombosit agregasyonunu hedefleyen bir ilaçtır. Beş çalışmanın meta-analizinde, kompresyonla kombinasyon halinde pentoksifilin kullanımı, kompresyon ve plasebo ile karşılaştırıldığında venöz ülserlerin iyileşme oranlarında artışla ilişkilendirilmiştir, ancak etkinin büyüklüğü küçük gibi görünmektedir ve hasta yönetimindeki rolü belirsizdir. Yüksek doz pentoksifilin, düşük dozdan daha etkiliydi, ancak yüksek doz, daha belirgin oranda gastrointestinal rahatsızlığa sebebiyet verdi.
Mevcut klinik uygulama kılavuzları, KVY’ye bağlı ağrı ve şişliği gidermek için flavonoidler, MPFF ve at kestanesi çekirdeği ekstresi gibi venoaktif ilaçların kullanılmasını ve pentoksifilin (günde üç kez oral olarak 400 mg) veya MPFF’nin kompresyonla birlikte kullanılmasını venöz ülserlerin iyileşmesini hızlandırmak için önermektedir.
Skleroterapi istenmeyen damarları kapatmak için kimyasal tahriş edici maddeler kullanılan en az invaziv perkütan tekniktir. Birkaç sklerozan madde mevcuttur: Deterjanlar (örn. sodyum morrhuat, etanolamin oleat, sodyum tetradesil sülfat ve polidokanol), ozmotik ajanlar (örn. hipertonik salin, hipertonik dekstroz salin ve sodyum salisilat) ve kimyasal maddeler (örn. poliiyodine iyot, kromatlı gliserin ve etanol). Sklerozan ajan, bir köpük oluşturmak için sıvı olarak veya; hava veya CO₂/O ile karıştırılarak uygulanır. Skleroterapi, KVY’li hastalarda birincil olarak veya bir cerrahi prosedürle birlikte kullanılabilir. Telenjiektaziler, retiküler damarlar, küçük varisler ve reflü olan venöz segmentler skleroterapi ile tedavi edilebilir.
Polidokanol ile ultrason kılavuzluğunda köpük skleroterapisi (UGFS) şu anda tercih edilmektedir. UGFS sırasında genellikle tümesan anestezi gerekmez. Nitrojen gazı nedeniyle görme bozukluğu, migren benzeri baş ağrısı veya konfüzyon gibi geçici nörolojik yan etkiler meydana gelebilir ancak bunlar nadirdir. En yaygın komplikasyon hiperpigmentasyondur; ancak çoğu tedaviden 1 yıl sonra düzelir.
Endovenöz Termal Ablasyon
İki tür termal ablasyon tedavisi vardır: EVLA ve RFA. Her ikisi de ultrason kılavuzluğu eşliğindedir. Mekanizma, damar duvarında tromboz ve fibroza yol açan lokal termal hasara neden olan bir ısı üretecini içerir.
Her ikisi de sıklıkla GSV’deki reflü için kullanılır ve iyileşme sürecini kısaltması ve ağrıyı daha çok azaltması nedeniyle cerrahi prosedürün yerini almıştır ve cerrahiden daha fazla efikasiteye sahiptir.
Endovenöz termal ablasyon için tümesan anestezi gereklidir. Tümesan anestezi, yüksek hacimli ancak düşük doz anestezik vermek için kullanılan bir tekniktir. Tümesan anestezi solüsyonu genellikle 445 mL %0,9 salin, 1:100.000 epinefrin ile 50 mL %1 lidokain ve ve 5 mL %8,4 sodyum bikarbonattan oluşur. Bu solüsyon GSV boyunca perivenöz alana sızar (genellikle N2 kompartmanı içinde). Bu, ağrıyı azaltır, iyi bir hemostaz sağlar, bir ısı emici oluşturarak yanmayı ve sinir hasarını önler ve damarı ısı üreticisine yakın sıkıştırarak ısı iletimini artırır. Yetenekli tümesan anestezi uygulamasıyla, daha büyük damarlar başarıyla kapatılabilir.
Ablasyon tedavisi alan hastaların %75 kadarında görülen en yaygın komplikasyon morarmadır. Diğer potansiyel ancak nadir görülen komplikasyonlar arasında yüzeyel ven trombozu, DVT (özellikle EHIT), cilt yanması, pigmentasyon ve sinir yaralanması bulunur. Perforan ablasyonundan sonra arteriyovenöz fistül bildirilmiştir.
Stent Implantasyonu
Stent implantasyonu gibi kateter bazlı müdahaleler, diğer tedavilere yanıt vermeyen ilerlemiş KVY semptomları ve kronik iliak ven tıkanıklığı olan bazı hastaların tedavisinde düşünülebilir.
SONUÇ
Alt ekstremitelerin KVY’si nispeten yaygın ancak sıklıkla yetersiz teşhis edilen tıbbi bir sorundur. Geniş bir klinik spektrumla ilişkili olması nedeniyle hastalara şüphe ile yaklaşılması önemlidir. KVY patofizyolojisini doğru bir şekilde anlamak ve teşhis etmek için normal venöz anatomi ve işlevin sağlam bir şekilde anlaşılması gerekir. BT veya MR kullanılarak yapılan anatomik değerlendirme, alt ekstremite arter hastalığı olan bir hastayı teşhis etmek için yeterli olabilsede, KVY’li hastalara teşhis koymak için DUS kullanılarak yapılan fonksiyonel değerlendirme esastır. Kompresyon çorapları, konservatif tedavinin temel dayanağıdır, ancak düşük uyum, bu tedavi için büyük bir engeldir. Semptomatik hastalarda venöz ablasyon tedavisinin erken kullanımı düşünülmelidir. İliak ven sıkışması veya stenozu olan şiddetli semptomatik hastalar için iliak vene stentleme prosedürü semptomları önemli ölçüde iyileştirebilir.
